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貴社名	例）大木理工機材株式会社
事業所名	例）〇〇支店
部署名	例）企画部
お名前	例）山田　太郎
ふりがな	例）やまだ　たろう
郵便番号	(半角数字・ハイフン) 例）370-0874、3700874
住所	例）群馬県高崎市中豊岡町801
電話番号	(半角数字) 例）027-323-4400
E-mail	※フリーメールをご利用の方は、当社からのメールが迷惑メールと選別される場合がございます。 ※迷惑メールボックスを確認いただくなど、ご注意ください。 (半角) （例）sample@ohkiriko.co.jp
ご希望ID	(半角英数字・4～12文字) 半角英数字で4～12文字以内で入力してください。
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購入上限金額	円以上購入不可 (半角数字)
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